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入力例：文理 太郎 ※姓名の間に全角スペースを入れてください。 ※文字化けの可能性がある文字は使用できません（例：𠮟、塡、剝、頰）。代用漢字をご使用ください（例：叱、填、剥、頬）。
入力例：ブンリ タロウ ※姓名の間に全角スペースを入れてください。
※半角数字、ハイフン無しで入力してください。
入力例：2000/01/01 ※半角数字で入力してください。
固定電話もしくは保護者様の携帯電話のどちらかで、必ず連絡が取れる番号を入力してください。 ※半角数字、ハイフン無しで入力してください。
受験者本人の携帯電話で、必ず連絡が取れる番号を入力してください。 ※半角数字、ハイフン無しで入力してください。
入力例：gogo@tokushima.bunri-u.ac.jp ※半角英数字で入力してください。
高等学校卒業程度認定試験の方は「その他」を選択してください
入力例：徳島文理高等学校※高等学校卒業程度認定試験の方は「高等学校卒業程度認定試験」と記入してください
入力例：2020/03 ※半角数字で入力してください。